松果体区肿瘤位置深、周围是脑干、胼胝体、枕叶、丘脑、大脑大静脉复合体,手术治疗难度巨大。但是松果体区肿瘤病理多种多样,放化疗只对某些肿瘤有效果,手术切除或获得病理是第一线治疗方法,安全情况下尽可能多切除或者全部切除肿瘤是治疗原则。近年来神经内镜微创手术越多越多用于各类颅内肿瘤,神经内镜下切除松果体区肿瘤具有很多优势:松果体区肿瘤很多导致脑积水,可行内镜下第三脑室造瘘术,避免脑室外引流降低潜在感染可能;打开颅骨的范围比传统经颅入路更小;内镜抵近观察,手术野更广更清晰,可提高肿瘤全切概率,减少因为术野暴露受限带来的残留血肿;获得更多的肿瘤标本可提高病理诊断精确性,为判断预后以及进一步治疗提供更好的证据最后,我们也应该注意神经内镜下手术有一定的学习曲线,也存在不熟练时操作不便的缺点。复旦大学附属中山医院神经外科张晓彪教授团队自2014起开展内镜下微创切除松果体区肿瘤,治疗效果满意。
偏头痛是什么?偏头痛的特征是一侧头痛并且有恶心呕吐、对光、声音、味道敏感/畏惧,有情绪的变化(沮丧、疲劳、易怒)偏头痛的原因有哪些?有环境因素和基因原因,目前尚无确切的原因典型发作过程是什么样子的?前驱期:在头痛发生之前几个小时或几天,症状包括情绪变化、易怒、抑郁或欣快、疲劳、对某些食物的渴望、肌肉僵硬(尤其是颈部)、便秘或腹泻、对气味或噪音敏感;先兆期:随后紧接着头痛或和头痛同时发生,通常持续几分钟到1小时。99%病人会出现视觉障碍(眼前出现闪光点、之字线、看不清东西),30-40%病人会出现感觉障碍(手指和手臂的一侧开始有针刺的感觉,并扩散到同侧的鼻口部),其他还有语言障碍、眩晕、肢体乏力等;疼痛期:典型的头痛为单侧、搏动、中度至重度,通常是逐渐发生的,活动会加重。但是,超过40%的患者可能是双侧疼痛,颈部疼痛很常见,双侧头痛在没有先兆的偏头痛患者中尤为常见。成人的疼痛通常持续4到72小时,而儿童的通常持续不到1小时。疼痛常伴有恶心、呕吐、对光敏感、对声音敏感、对气味敏感、疲劳、易怒;头痛后期:病人可能会感到疲劳或醉酒醒来后的感觉,并有头痛、认知障碍、胃肠道症状、情绪变化和虚弱诱发因素有哪些?疲劳、特定的食物和天气、心理因素、月经期诊断标准"五四三二一标准"五:五次或更多次头痛发作,有先兆发作的二次头痛发作即可以诊断;四三:发作持续四小时到三天;二:以下特征有二个或以上:单侧、搏动性、疼痛中到重度、正常体育活动会诱发或者加重;一:以下特征有一个或以上:恶心、呕吐、畏光或者声音预防和治疗的方法有哪些?偏头痛的预防和治疗方法包括药物、补充营养、改变生活方式和手术,其目的是减少偏头痛的频率、疼痛和/或持续时间,并提高心理治疗的有效性具体的治疗方法有哪些?1. 药物(托吡酯、双丙戊酸钠/丙戊酸钠、普萘洛尔、美托洛尔、加巴喷丁、普瑞巴林、噻吗洛尔、阿米替林、文拉法辛等);2. 理疗:物理疗法、按摩和放松;3. 神经调控、手术减压哪些病人适合外科微创手术治疗?对于部分药物和理疗治疗效果不佳的病人,可采用微创手术减压。通常可以在疼痛区域注射肉毒素,以松弛可能压迫神经的肌肉,对于注射肉毒素后疼痛发作明显缓解的病人,可采用微创手术治疗。手术方法主要包括前额部眶上神经和滑车上神经减压、侧颞部颧颞神经和耳颞神经减压、后枕部枕大神经、枕小神经和第三枕神经减压以及鼻腔内神经减压,5年随访结果表明88%的病人有效果,29%的病人完全缓解,59%的病人。12%病人没有效果。手术切口1-2cm,都在头发以内,不留可见的疤痕。
糖尿病患者常会有腿部疼痛、麻木、足部溃疡,其中一部分就是通常所说的糖尿病足,是糖尿病性外周神经疾病的一种,足部溃疡进一步发展合并感染不愈,最终可能需要截肢。糖尿病是怎么导致下肢病变的?血糖过高时糖代谢会产生过多的山梨醇,积聚在神经中导致神经肿胀,在神经穿过狭窄区域时会受压、缺氧,导致麻木、刺痛,随着时间的推移,神经纤维的信号传导速度会下降,最后神经坏死。其他致病机制还包括氧化应激等。外科治疗方法经过各种药物治疗、理疗等效果的不佳,仍有下肢疼痛、感觉麻木、反复发作溃疡的患者可以考虑手术治疗,松解受卡压的神经,即腓总神经、腓深神经及胫后神经三处外周神经减压术。手术适应症有外周神经支配区域的感觉或运动的症状检查发现在下肢神经穿行的狭窄区域有压迫症状(叩痛)神经电生理或神经感觉检查有神经疾病非甾体类、阿片类止痛药治疗疼痛症状不缓解下肢血液循环好,无水肿、无感染,排除上游神经血管疾病手术禁忌症体重超过140公斤下肢有静脉淤滞、回流障碍或静脉高压上肢神经减压术无效腰椎手术失败预计术后血液循环有障碍伤口不能愈合参考文献Macaré van Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Value of surgical decompression of compressed nerves in the lower extremity in patients with painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2014 Aug;134(2):325-32Dellon AL. The Dellon approach to neurolysis in the neuropathy patient with chronic nerve compression. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008 Dec;40(6):351-60Sessions J, Nickerson DS. Biologic Basis of Nerve Decompression Surgery for Focal Entrapments in Diabetic Peripheral Neuropathy. J Diabetes Sci Technol. 2014 Mar;8(2):412-418
本文翻译自Melmed S1, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, Wass JA; Endocrine Society. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;96(2):273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692.高泌乳素血症诊疗指南 (2011)J Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;96(2):273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692.Endocrine Society. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. 推荐意见(根据推荐强度,强的我们使用“推荐”和数字1,弱的我们使用“建议”和数字2。根据证据的质量使用?○○○代表质量很低,??○○质量低,???○中等质量,????高质量。)1.高泌乳素血症的诊断1.1.在诊断高泌乳素血症时,我们推荐测定单次血泌乳素水平,只要采血时不造成病人过高的压力,测定结果高于正常水平的高限即可以确立诊断。我们不推荐动态采血诊断高泌乳素血症(1\????)。1.2.对无症状的高泌乳素血症病人,我们建议检测巨泌乳素(IgG结合泌乳素),排除假性高泌乳素血症(2\??○○)。1.3.当遇到垂体大腺瘤同时泌乳素轻度升高的病人时,我们推荐血浆稀释检查(1:100稀释)排除hook效应引起的假性低泌乳素水平(1\????)。一般肿瘤大小和泌乳素水平是平行的,大腺瘤的泌乳素水平大于250 μg/l(1μg/l=21.2 mIU/l)。2.0. 高泌乳素血症的原因2.1. 我们推荐排除药物、肾衰竭、甲状腺低功能、垂体和鞍旁肿瘤引起的有症状的非生理性高泌乳素血症(1\????)。3.0. 药物引起高泌乳素血症的处理3.1. 对怀疑由药物引起的症状性高泌乳素血症病人,我们建议停用相应的药物三天或者在换药后再次测定血泌乳素的水平 (2\??○○) 。在咨询精神科医生之前不能停止或替换相应的抗精神病药物。如果不能停药而且高泌乳素血症的起病时间和抗精神病药物开始治疗时间不一致,我们推荐进行垂体磁共振检查以鉴别药物性高泌乳素血症和垂体或下丘脑肿瘤引起的高泌乳素血症(1\?○○○)。3.2. 我们建议医生不需要治疗无症状性的高泌乳素血症病人(2\??○○) 。我们建议使用雌激素或者睾酮治疗高泌乳素血症引起的长期性激素低下(有性功能减退症状或低骨量)的病人(2\?○○○) 。3.3. 我们建议,如果可行,治疗药物性高泌乳素血症第一步是停止相应的药物。如果不可行,应该换用和相应药物效果相似但不引起高泌乳素血症的药物,如果这样也不可行,可以在咨询医生后开始谨慎的使用多巴胺激动剂(2\?○○○)。4.0. 泌乳素腺瘤的处理4.1. 对于症状性的泌乳素微腺瘤或大腺瘤,我们推荐多用巴胺激动剂治疗以降低泌乳素、减小肿瘤大小、恢复性腺功能(1\????)。相比于其他的多巴胺激动剂药物,我们更倾向于推荐卡麦角林,因为它对恢复泌乳素水平和缩小垂体腺瘤的体积有更高的效率 (1\????)。4.2. 我们不建议医生用多巴胺激动剂治疗无症状性的垂体泌乳素微腺瘤病人(2\?○○○)。我们建议使用多巴胺激动剂或者口服避孕药治疗停经的垂体泌乳素微腺瘤病人(2\?○○○)。4.3. 对于用多巴胺激动剂治疗至少2年以上,血泌乳素水平一直正常以及磁共振上未发现残留肿瘤的病人,我们建议在密切的临床和生化随访下逐步减少药物用量或有可能就停药(2\?○○○)。5.0. 耐药性和恶性的泌乳素瘤5.1. 对于标准的多巴胺激动剂治疗后泌乳素水平没有正常或肿瘤没有显著缩小的有症状的病人(耐药性泌乳素瘤),我们建议加大多巴胺药物剂量而不是外科手术(1\????)。5.2. 我们建议溴隐亭耐药的病人使用卡麦角林(1\????)。5.3. 我们建议对不能耐受大剂量卡麦角林或者多巴胺激动剂耐药的病人采用经蝶入路手术。对于不能耐受口服卡麦角林的病人可以尝试阴道内给药。对于手术治疗失败或侵袭性、恶性的泌乳素瘤,我们建议放疗(2\?○○○)。5.4.对于恶性泌乳素瘤,我们建议替莫唑胺治疗(2\?○○○)。6.0. 孕期泌乳素瘤的处理6.1. 我们推荐有泌乳素瘤的病人一旦发现怀孕立刻停止药物治疗(1\??○○)。对于在多巴胺激动剂治疗期间怀孕的且没有手术过或放疗过的泌乳素大腺瘤病人,在整个孕期继续使用药物可能是明智的,特别是对侵袭性或者邻近视神经的肿瘤病人(1\?○○○)。6.2. 怀孕的泌乳素瘤病人,我们不推荐检查泌乳素(1\????)。6.3. 对于泌乳素微腺瘤或者鞍内大腺瘤的怀孕病人,我们不推荐常规检查垂体磁共振检查,除非有比如视野障碍等明显提示肿瘤长大的临床证据(1\??○○)。6.4. 对于多巴胺激动剂治疗不能缩小肿瘤体积或者不能耐受溴隐亭或者卡麦角林的大腺瘤病人在怀孕期咨询外科医生手术切除肿瘤可能获得的益处(1\??○○)。6.5. 对于孕期严重头痛或者视野该病的病人,我们推荐常规的视野检查以及磁共振增强扫描检查(1\??○○)。6.6. 对于孕期症状加重的泌乳素瘤病人我们推荐多巴胺激动剂治疗(1\??○○)。表1:高泌乳素血症原因生理性性行为运动哺乳怀孕睡眠压力病理性下丘脑-垂体柄损害肉芽肿浸润放射Rathke囊肿损伤:垂体柄切断、鞍上手术肿瘤:颅咽管瘤、生殖细胞瘤、下丘脑转移瘤、脑膜瘤、向鞍上生长的垂体肿瘤垂体肢端肥大症先天性淋巴细胞性垂体炎或者鞍旁肿块大腺瘤压迫巨泌乳素血症多分泌腺瘤泌乳素瘤手术外伤系统性疾病胸部:神经源性胸部损伤、手术、带状疱疹慢性肾衰竭肝硬化颅脑放疗癫痫发作多囊卵巢疾病假孕药物性麻醉药抗惊厥药抗抑郁药抗组胺药抗高血压药胆碱能激动剂药物引起的高分泌儿茶酚胺消耗剂多巴胺手术阻滞剂多巴胺合成阻滞剂雌激素:口服避孕药、口服避孕药停药精神安定剂、抗精神病药神经肽鸦片和鸦片拮抗剂